نقش اکوکاردیوگرافی در بیماری ترومبوز بطن چپ و دهلیز چپ
بررسی منشاء بالقوه آمبولیک یک گام مهم تشخیصی (نقش اکوکاردیوگرافی) در معالجه بیماران مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک و حمله ایسکمیک گذرا است. تخمین زده شده است که آمبولی قلبی در ۱۵ تا ۳۰٪ از موارد عامل سکته مغزی ایسکمیک است. در بیماران قلبی و سکته که عمدتاً رایج بوده مرگ و میر هم بالا است. اختلالات قلبی مختلفی از جمله فیبریلاسیون دهلیزی، ترومبوس بطنی، بیماری قلبی دریچه‌ای، تومورهای قلبی و نقص ساختاری قلب می‌تواند باعث سکته قلبی شود.
اگرچه برآمدگی آئورت یک اختلال در ساختار قلب نیست، اما معمولاً تحت منبع آمبولی قلبی (منشأ قلبی آئورت) در نظر گرفته می‌شود و در این مقاله بررسی می‌شود. اکوکاردیوگرافی (هم ترانسوراژیک و هم ترانسفوفاژال) یک تکنیک بسیار کاربردی و همه کاره است که می‌تواند اطلاعات کاملی از خطر ترومبوآمبولیک در بیماران مبتلا به سکته مغزی فراهم کند. این مقاله به بررسی منابع احتمالی سکته قلبی و مغزی می‌پردازد و در مورد نقش اکوکاردیوگرافی در عمل بالینی بحث می‌کند.
معرفی اصطلاحات اولیه
ترمبوز چیست؟
حالتی است که طی آن لخته خونی به دلایل مختلف در یکی از رگ‌های سالم بدن به وجود می‌آید. در صورت عدم درمان به موقع، این لخته خون شروع به حرکت می‌کند و در این صورت می‌تواند وضعیت آمبولی را ایجاد کند. این وضعیت دارای دو حالت است؛ در حالت ترومبوز وریدی، خون در قسمت آسیب دیده تجمع می‌یابد. در حالت بعدی یعنی ترومبوز شریانی، مانع خون رسانی درست به اندام‌های بدن شده در نتیجه آسیب به اندام‌ها را در پی خواهد داشت. آمبولی که در حالت دوم اتفاق می افتد به ترومبوآمبولی معروف است.
عارضه ترومبوز بسته به قسمتی که ایجاد می‌شود نامگذاری می‌شود. در ادامه مقاله ما به بررسی نقش اکوکاردیوگرام در ترومبوز دهلیز چپ یا LA و همین طور ترومبوز بطن چپ LV خواهیم پرداخت. و سعی داریم بهترین نوع اکوکاردیوگرافی را برای تشخیص هر یک از این عارضه‌ها را بر اساس آمار و ارقام و مطالعات دانشمندان معرفی کنیم.
شیوع بیماری ترومبوز در کشورهای پیشرفته
بیش از ۷۹۵،۰۰۰ نفر در ایالات متحده هر ساله سکته‌های مغزی جدید یا عود کننده‌ای را تجربه می‌کنند. شیوع کلی سکته مغزی در آمریکایی‌ها ۳٫۰ درصد است، و سکته انفارکتوس مغزی بالاتر است،تخمین زده می‌شود که بین ۶ تا ۲۸ درصد باشد. سکته مغزی سومین علت مرگ و میر در ایالات متحده است و هزینه اکو قلب مستقیم و غیرمستقیم برای سکته مغزی سالانه ۳۴٫۰ میلیارد دلار است. سکته مغزی قلبی- امبولیک ۱۵ تا ۳۰٪ سکته‌های ایسکمیک را تشکیل می‌دهد. به دلیل انسداد شریان‌های مغزی، جمجمه بزرگتر و حجم مغز بیشتر می‌شود. خصوصیات بالینی که معمولاً با سکته قلبی همراه است، شروع ناگهانی تشنج و همراه با تغییر شکل خونریزی است.
این ویژگی‌ها، برای تعیین اینکه آیا سکته مغزی به دلیل مشکل قلبی یا غیرعادی است، غیر قابل اعتماد هستند. تشخیص سکته قلبی – آمبولیک اغلب به تشخیص منشاء احتمالی قلبی آمبولی وابسته است. به همین دلیل، اکوکاردیوگرافی (هم ترانسوراسیک (TTE) و هم ترانسفوفاژال (TEE)) به عنوان سنگ بنایی در ارزیابی، تشخیص و درمان این بیماران عمل می‌کنند.
منشاء قلبی سکته مغزی و نقش اکوکاردیوگرافی
انواع ترومبوز درون قلبی
ترومبوز دهلیز چپ
ترومبوز واقع در دهلیز چپ (LA) یا به احتمال زیاد، ضایعه LA (LAA) شایع‌ترین منشاء وقایع آمبولیک قلبی است و به طور معمول با فیبریلاسیون دهلیزی (AF) همراه است. خطر ترومبوآمبولیک بین AF پاراکسیسمال و پایدار مشابه است، اما به شدت توسط عوامل خطر قلبی عروقی مرتبط تعیین می‌شود. شدت و مدت زمان این عوامل خطر در میزان بزرگ شدن LA و در نتیجه احتمال تشکیل ترومبوز وابسته به AF تأثیر می‌گذارد. الویت بندی عوامل خطر سکته مغزی می‌تواند با ابزار پیش بینی بالینی مانند نمرات CHADS2 و CHA2DS2-VASc انجام شود.
در حال حاضر، درمان ضد انعقادی خوراکی، موثرترین روش پیشگیری کننده در دسترس بیماران مبتلا به AF در معرض خطر بالای ترومبوآمبولیک است. با این حال، این روش درمانی باعث افزایش خونریزی و کاهش کیفیت زندگی می‌شود. جراحی‌های جدیدتر از طریق مداخلات پوستی ( با کمک دستگاه‌های WATCHMAN ، LARIAT و Amplatzer) برای پیشگیری از سکته مغزی در بیماران مبتلا به AF انجام شده است. این دستگاه‌ها به طور معمول در بیماران مبتلا به AF مورد استفاده قرار می‌گیرند که خطرات زیادی برای بروز ترومبوآمبولیک دارند و نمی‌توانند درمان ضد انعقادی طولانی مدت را تحمل کنند.
اساس اکو در بیماران فیبریلاسیون دهلیزی
اساس تصویربرداری در بیماران مبتلا به AF یا فیبریلاسیون دهلیزی، شناسایی دلایل اساسی بیماری‌های قلبی مانند بیماری‌های دریچه قلب، ساختار بطن و عملکرد آن است. هنگامی که یک علت مرتبط با اتیولوژی شناسایی و یا رد شود، توجه به جزئیات آناتومی دهلیز چپ یا LA و میزان بزرگ شدن آن بیشتر می‌شود. بزرگ شدن LAدهلیز چپ مربوط به خطر ترومبوآمبولیک، حفظ ریتم سینوسی و پیش آهنگ است. اندازه LA طبق دستورالعمل‌ها و نقش اکوکاردیوگرافی در مرود حفره‌های قلبی اندازه گیری می‌شود.
نقش اکوکاردیوگرافی مری در بیماران قلبی دهلیز چپ
اگرچه ترومبوز LA توسط TTE یا اکوکاردیوگرافی از راه قفسه سینه قابل شناسایی است، اما حساسیت TTE کم است. به دلیل موقعیت دهلیز چپ LA که بلافاصله در مجاورت مری قرار دارد، TEE یا اکوکاردیوگرافی از راه مری یک تکنیک استاندارد برای تشخیص ترومی LAA است. به طور خاص، TEE یا اکومری ارزیابی عملکرد و فیزیولوژی زائده دهلیز چپ را با معاینه داپلر (سرعت تخلیه کم LAA و کنتراست مداوم خود به خود) امکان پذیر می‌کند. مطالعه قبلی ما تفاوت مورفولوژی و عملکرد زائده دهلیز چپ را در بین فیبریلاسیون دهلیزی AF ، فلوتر دهلیزی و فیبریلاسیون-فلوتر نشان داده است.
توسعه اکوکاردیوگرافی سه بعدی در زمان واقعی (RT3DE) توانایی ما در بررسی LAA را افزایش داده است. علاوه بر این، یک مطالعه جدید نشان داد که نقش اکوکاردیوگرافی سه بعدی یا RT3DE در تعیین حجم LA در مقایسه با TTE دو بعدی پررنگ‌تر و دقیق‌تر است. در پیشگیری از سکته مغزی در بیماران فیبریلاسیون دهلیزی آزمایشات و نتیجه اکوکاردیوگرام نشان داد که وجود پلاک‌های پیچیده در آئورت به طور مستقل با افزایش خطر ترومبوآمبولیک در بیماران مبتلا به AF همراه بود. از طرف دیگر، یک مطالعه توموگرافیک اخیراً ارتباط بین مورفولوژی LAA و افزایش خطر سکته مغزی را نشان داده است.
اکوکاردیوگرافی دو بعدی transesophageal نشان دهنده ترومبوز زائده دهلیزی چپ
ترومبوز بطن چپ
انفارکتوس میوکارد (MI) و کاردیومیوپاتی گشاد شده (DCM) اغلب با تشکیل ترومبوز بطن چپ (LV) ناشی از اختلال عملکرد میوکارد همراه است. تقریباً ۱ تا ۵/۵٪ بیماران مبتلا به سکته قلبی حاد، طی ۴ هفته، نیمی از آنها در ۵ روز اول رنج می‌برند. ترومبوس بطن چپ منحصراً در دریچه‌ها LV قرار ندارد. در درصد کمی از بیماران می‌تواند در مناطق دیگر بطن چپ، به ویژه دیواره‌های سپتوم رخ دهد. خطر سالانه آمبولیزاسیون تقریباً از ۱ تا ۳٫۵ درصد، متغیر است و به طور همزمان با شدت اختلال عملکرد سیستولیک ارتباط دارد.
درمان بیماران ترمبوز بطن چپ
اگرچه بیماران مبتلا به کاهش عملکرد سیستولیک در فیبریلاسیون دهلیزی AF باید براساس دستورالعمل‌های فعلی درمان شوند، اما استراتژی پیشگیری از سکته مغزی برای مبتلایان به ریتم سینوسی بحث برانگیز است. بنابراین ما اثر و ایمنی وارفارین را با آسپرین در ۲۳۰۵ بیمار مبتلا به اختلال عملکرد سیستولیک مقایسه کردیم. تفاوت معنی داری در نتیجه اولیه (سکته مغزی ایسکمیک، خونریزی داخل مغزی یا مرگ ناشی از هر علت) مشاهده نشد. اگرچه سکته مغزی ایسکمیک در گروه وارفارین به طور قابل توجهی پایین‌تر از گروه آسپیرین بود، افراد بالای ۶۰ سال با مصرف وارفارین در مقایسه با آسپرین از سکته مغزی ایسکمیک، خونریزی داخل مغزی و یا مرگ کمتری برخوردار بودند.
علاوه بر این، درمان با وارفارین کنترل شده نتیجه بهتری نسبت به درمان با آسپیرین داشت. تشخیص زودهنگام بیماری ترمبوز بطن چپ از طریق (نقش اکوکاردیوگرافی) اهمیت بسیاری برای شروع زودهنگام درمان ضد انعقادی جهت کاهش احتمال آمبولیزاسیون دارد. بیماران مبتلا به ترومبوز دیواره بطنی باید با وارفارین تحت درمان قرار بگیرند، زیرا ترومبوز بعد از ۶ ماه تمایل به اندوتلیزه شدن دارد و خطر آمبولیزاسیون را کاهش می‌دهد. در حال حاضر نقش داروهای ضد انعقادی خوراکی جدیدتر (NOAC) مورد مطالعه قرار نگرفته است و نیاز به بررسی دارد.
نقش اکوکاردیوگرافی استرس در بیماران ترومبوز بطن چپ
TTEروش انتخابی است و بیشتر برای تشخیص ترومبوز LV با حساسیت عالی (۹۵٪) استفاده می‌شود. از مواد حاجب اکوکاردیوگرافی LV برای افزایش دقت در تشخیص استفاده شده است، به خصوص در بیماران با ویندوزهای صوتی دشوار . ترومبوز LV به عنوان توده گسسته‌ای دیده می‌شود و از اندوکارد جداست و در کل سیستول و دیاستول در یک منطقه با ناهنجاری‌های مربوط به حرکت دیواره LV توسط اکوکاردیوگرافی TTE مشاهده می‌شود. برای تأیید تشخیص ترومبوز، باید حداقل در دو دیدگاه متعامد (آپیکال و محور کوتاه) مشاهده شود.
نمای استاندارد چهار محفظه آپیکال استاندارد از اکوکاردیوگرافی ترانسوراکاسیک نشان دهنده یک ترومبوس بزرگ آپیکال LV (فلش) است. LA ، دهلیز چپ؛ LV ، بطن چپ؛ RA ، دهلیز راست؛ RV ، بطن راست.
انواع ترمبوز بطن چپ
سه نوع اصلی از ترومبوز LV شامل mural, protruding, and mobile است. میزان آمبولیزاسیون برای یک ترومبوز مورال کمترین و برای یک ترومبوز متحرک بالاترین است. با این حال ، مطالعات نقش اکوکاردیوگرافی پی در پی مورد نیاز است؛ زیرا مورفولوژی ترومبوز در چند ماه اول پس از MI حاد تغییر می‌کند. ممکن است با ارزیابی دقیق‌تر اکوکاردیوگرافی LV احتمال شناسایی ترومبوز LV را بیشتر کند اگرچه نقش اکوکاردیوگرافی سه بعدی RT3DE دارای نرخ فریم نسبتاً پایین و وضوح زمانی و مکانی است.
